Laboratorium

St. Antonius Ziekenhuis, Nieuwegein

T: 088 - 320 79 25

E: pathologie@antoniusziekenhuis.nl

Aanvraagformulier

Met onderstaand formulier kunt u verzendmateriaal voor pathologie aanvragen.

Aanvrager

Naam instelling

Afdeling

Straat en huisnummer

Postcode

Plaats

E-mail

Telefoon

Verzoek om het toesturen van

10 potjes (25 ml) met formaldehyde 4% fixatief in post-enveloppe en 10 PA-formulieren

100 ml potjes met 25 ml formaldehyde 4% fixatief

60 ml potjes met unifix fixatief

1 liter pot zonder formaline (met deksel)

3 liter pot zonder formaline (met deksel)

5 liter pot zonder formaline (met deksel)

1 verpakking met 50 cassettes voor 2 cytologieglaasjes

1 verpakking met 50 cuvetten voor 5 cytologieglaasjes

PA-formulieren

Cervix-cytologie formulieren

1 verpakking met 25 Thin prep potjes met brush en aanvraagformulieren voor HPV/uitstrijk

Map (karton) voor cytologieglaasjes

50 ml buizen met carbowax fixatief (urine)

50 ml potjes met carbowax fixatief (longafdeling)

Anders, namelijk

Voer als spamcontrolevraag de uitkomst van deze som in:

43 + 29 =